2022年10月01日
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职工医保门诊走向“互助共济”时代

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来源: 发布日期:2022-08-08   打印

作者: 本报记者 崔盼盼

  “以前普通门诊发生的医疗费用大多不能报销,现在小病小痛在门诊看病拿药都能报销,真是太好啦!”8月4日,市民王女士来到黄河三门峡医院就诊,在享受到职工医保门诊共济政策后,不由得连连称赞。

  过去,医保个人账户基金有病的不够用,没病的不能用,存在保障功能不足、共济性不够、减轻效果不明显,甚至某些定点医药机构出现套取医保基金等问题。医保管的是百姓的“救命钱”,其制度设计的核心就是互助共济,医疗保障水平直接关系到百姓健康和生活质量。7月1日,三门峡全面实施职工医保门诊共济保障机制。这项新政的实施将有助于减少医疗机构过度诊疗,让参保群众看病更方便、更有获得感。那么在职工医保门诊共济政策落地实施过程中市民会有哪些疑问?记者走进几家医疗机构和市医疗保障局采访“取经”,为大家答疑解惑。

  疑问一:医保卡里的钱,要变“少”了?

  改革前,医保卡上个人缴费的全部和单位缴费的30%计入个人账户。但现在对在职职工个人来讲,单位缴费部分全部计入统筹基金,不再划归个人账户。简单来说,就是职工医保参保人的门诊费用由以前主要通过“个人账户”方式保障,转为现在的“共济保障”,也就是统筹来报销。这里“共济”的本质是保险,把大家的钱放在一起,给发生风险事件(疾病)的人用,共同抵御疾病风险。从表面上来看,改革带来的变化是参保人当期新计入个人账户的钱减少了,但这笔钱并没有“丢失”,而是用来加强大家的门诊保障。从长远看,参保人并不吃亏,其医保待遇是逐步提高的,特别是门诊保障会进一步提高,且并不新增单位和个人缴费额度。这就意味着医保基金社会统筹部分增加,增强了健康人向患病者的社会共济,对于健康者来说,日后自己生病也能获得来自社会成员之间更多的共济。

  疑问二:门诊也可以报销,而且至少50%?

  “现在普通门诊以及门诊日间手术的检查、治疗、购药都可纳入统筹基金支付范围。随着门诊报销范围不断扩大,可以明显感觉到,住院的病人少了,来门诊就诊的人多了。”三门峡市中心医院门诊大厅工作人员说。

  过去,职工医保以保住院为重心,住院的医保报销比例较高,普通门诊医疗费用只能通过个人账户支付。建立职工医保门诊共济保障机制后,补齐了原有制度的短板,由原来的积累式转变为所有参保人员互助共济式,减轻参保人员的就医经济负担。职工医保门诊共济保障机制将参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金保障范围,结束了“普通门诊费报不了”的历史。

  今年60岁的退休职工赵先生患有高血压、糖尿病等疾病,需要长期用药、定期检查。由于病症未达到重症慢性病鉴定标准,门诊费用全部需要自费,时间一长,医保卡里的钱不够用。现在实施职工医保门诊共济政策后,赵先生日常门诊取药也能报销,省了不少钱。他给记者展示了自己的门诊结算单:“你看,我这次门诊看病共花费了300多元,医保统筹报销了170元,自负的医药费比之前能省一半多,这大大减轻了我的负担。”

  为让医保进一步便民惠民,增强参保人员的就医获得感,实施办法规定,在不同级别的定点医疗机构看病,门诊费用的起付标准、报销比例不一样。报销的起付标准按次设定,一级以下基层医疗机构不设起付标准,二级医疗机构30元/次,三级医疗机构50元/次,一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的,只计一次起付标准。门诊统筹报销比例,一级以下基层医疗机构在职职工为65%、退休人员为75%,二级医疗机构在职职工为55%、退休人员为65%,三级医疗机构在职职工为50%、退休人员为60%。在职职工的年度报销限额为1500元/人,退休人员为2000元/人。需要注意的是,因为政策是7月1日开始实施,2022年医保年度报销限额按限额标准的50%执行,即在职职工750元,退休人员1000元。

  疑问三:自己的医保卡,全家都能用?

  “医保卡现在全家都能用了?这其实是一种误读。”市医保局工作人员告诉记者,“医保卡和医保账户其实是两个概念。职工医保门诊统筹账户额度是仅限本人当年使用,额度不累计。而给家人使用的是医保个人账户上的余额,这个需要进行家庭共济绑定后才能使用。家庭共济成员在门诊就医后,刷自己的医保卡(或者身份证等其他凭证),在支付结算时才可以使用被绑定人的个人账户余额,而不是享受被绑定人的门诊统筹额度。”

  如果说门诊统筹是“大共济”,“家庭共济”就是“小共济”。何谓“小共济”?简单来说,就是扩大个人账户资金的使用范围,以前个人账户只能自己用,现在个人账户还可用于支付职工的配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用,实现家庭成员之间的共济保障。这样既能减轻家庭的医药费用负担,也能防止个人账户基金无效沉淀,终结“平时不用,用时不够,有人用不了,有人不够用”的现象。

  其绑定程序也简单易操作。打开支付宝或微信,搜索“河南医保”,进入“河南医保”小程序,点击“更多”进入“服务大厅”,进入“我要办”,选择“办理”,选择“家庭信息维护”,将户主个人信息填写齐全保存,返回上一步进入“家庭成员信息维护”,然后点击“新增家庭人员信息”,将参保地在三门峡地区的亲属逐个添加,需使用时,进入“家庭成员绑定信息维护”,进行“一对一”绑定。绑定操作还可以通过河南省医疗保障公共服务平台进行。市民马女士在市中医院门诊大厅工作人员的帮助下,一步步完成了家庭成员共济资金使用授权。

  “以前门诊看病是自费,现在绑定家人医保卡,就可实现医保报销了。”马女士用自己的医保卡刷了丈夫医保个人账户里的余额,“这就像绑定了亲情卡一样,非常方便。”

  职工医保门诊共济保障机制落地开花,惠及万家。“自职工医保门诊共济保障机制实施以来,我市目前实施运行状态总体良好,但仍有些问题有待解决。下一步,我们会密切和相关医疗、医药定点机构联系,坚持需求导向,发现问题及时进行调整,为市民提供更优质的医保服务,确保统筹基金安全高效、合理使用,惠及更多参保职工。”市医保局职工科科长温国庆说。